Pendaftaran Pasien

Form pendaftaran pasien RSIA Galeri Candra

Bantuan

Pendaftaran Pasien RSIA

RSIA Galeri Candra

Malang, Jawa Timur

Lengkapi formulir pendaftaran pasien untuk pemeriksaan di poli RSIA Galeri Candra

A. Data Dokumen & Riwayat

Tipe Pemeriksaan *

Sudah pernah periksa di RSIA Galeri Candra? *

Ya Tidak

B. Data Pasien - Identitas

Nama Lengkap (sesuai KTP) *

Nama Wali/Suami

NIK *

Jenis Kelamin *

Golongan Darah *

Agama *

Status Perkawinan *

Nomor WhatsApp *

Data Lahir

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Khusus Pasien Anak/Balita

Nama Orang Tua

Wajib diisi jika pasien berusia di bawah 17 tahun

Alamat Domisili

Provinsi *

Kota/Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan/Desa *

Alamat Domisili Lengkap *

C. Data Pemeriksaan

Poli Tujuan *

Jadwal & Pembayaran

Pilih Jadwal Konsultasi *

Silakan pilih dokter terlebih dahulu untuk melihat jadwal yang tersedia

Jenis Pembayaran *

Tujuan Kunjungan *

Keluhan / Catatan Tambahan (Opsional)

Informasi Pendaftaran

RSIA Galeri Candra

Malang, Jawa Timur

Data pendaftaran akan dikirim ke admin RSIA via WhatsApp untuk konfirmasi jadwal pemeriksaan.

Langkah Pendaftaran:

Upload dokumen (sesuai tipe pemeriksaan)
Lengkapi data pasien
Pilih poli dan dokter tujuan
Tentukan jadwal kunjungan
Kirim pendaftaran

Ringkasan Pesanan

Nama Pasien

Nomor WhatsApp

Konfirmasi via WhatsApp

Data akan dikirim via WhatsApp untuk konfirmasi